ABSTRAK
Tujuan
Tujuannya adalah untuk mengevaluasi faktor-faktor yang berhubungan dengan anemia pada anak-anak Xavante dari Wilayah Adat Pimentel Barbosa (IT) di Brasil Tengah melalui analisis jalur.
Metode
Survei dilakukan terhadap anak-anak berusia antara 6 bulan dan 5 tahun di Cagar Alam Adat Pimentel Barbosa pada tahun 2011. Kadar hemoglobin, pengukuran antropometri, dan data sosial ekonomi/demografi dikumpulkan, dan titik batas direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia pada tahun 2024. Model teoritis diadaptasi dari literatur sebelumnya, dan hubungan langsung dan tidak langsung dievaluasi berdasarkan dasar teoritis-ilmiah melalui analisis jalur. Tingkat signifikansi 5% dipertimbangkan.
Hasil
Sekitar 61,1% anak Pribumi yang dievaluasi menderita anemia (33,7% < 5 tahun menderita anemia sedang/berat dan 78,1% < 2 tahun menderita anemia). Model akhir menunjukkan kecocokan yang dapat diterima. Hubungan yang signifikan dan langsung diamati antara usia anak-anak ( β = 0,460), jumlah penghuni dalam rumah tangga ( β = −0,143), kelompok desa ( β = −0,346) dan kadar hemoglobin.
Kesimpulan
Berdasarkan kadar hemoglobin, anemia lebih banyak terjadi pada anak-anak di bawah usia 2 tahun, serta pada anak-anak yang tinggal di rumah tangga yang paling padat penduduknya dan kelompok desa terbaru, dibandingkan pada kelompok lainnya. Temuan ini menunjukkan adanya faktor penentu sosial ekonomi, demografi, historis, dan biologis dari prevalensi anemia. Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa masyarakat adat di Brasil mengalami kesenjangan kesehatan.
1 Pendahuluan
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO 2023 ), seperempat dari populasi global diperkirakan terkena anemia, khususnya anak-anak di bawah usia 5 tahun dan wanita usia subur. Pada tahun 2023, kondisi ini memengaruhi 571 juta wanita dan 269 juta anak di seluruh dunia. Selain hubungannya dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas bayi, anemia mengganggu perkembangan kognitif dan motorik, menyebabkan produktivitas rendah, dan menyebabkan kelelahan (Stringhini et al. 2024 ). Setengah dari kasus yang ada di seluruh dunia disebabkan oleh kekurangan zat besi, dengan insiden yang lebih tinggi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (Larson et al. 2024 ; Petry et al. 2016 ; WHO 2023 ), dan kekurangan zat besi sangat umum terjadi di antara kelompok etnis tertentu, khususnya pada individu Amerika Latin dan Afrika. Di antara masyarakat Pribumi Amerika Selatan, prevalensi anemia berkisar antara 19% hingga 100% pada wanita dan antara 39% hingga 98% pada anak-anak (De Louize et al. 2022 ).
Prevalensi anemia pada anak-anak Brasil telah menurun selama beberapa tahun terakhir. Menurut Studi Nasional tentang Pangan dan Gizi (ENANI), survei berbasis populasi terbaru yang dilakukan dengan anak-anak di bawah 5 tahun pada tahun 2019, 10% dari anak-anak yang disertakan mengalami anemia (UFRJ 2021 ). Persentase ini secara signifikan lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam survei populasi sebelumnya pada tahun 2006, di mana 20,9% anak-anak mengalami anemia, meskipun metodologi pengambilan darah yang digunakan berbeda (Brasil 2009 ). Namun, persentase ini masih mewakili prevalensi yang setara dengan yang ada di negara-negara dengan tingkat kesenjangan sosial yang tinggi (Balarajan et al. 2011 ; Larson et al. 2024 ).
Situasi ini bahkan lebih buruk bagi anak-anak Pribumi, dan tidak ada data perbandingan yang tersedia selama bertahun-tahun. Satu-satunya survei nasional yang memberikan gambaran umum tentang anemia pada anak-anak Pribumi di Brasil dilakukan pada tahun 2008/2009, dan 51,2% dari kelompok populasi ini menderita anemia (Leite et al. 2013 ). Meskipun kurang diselidiki di antara sekitar 1.693.535 orang Pribumi di Brasil (IBGE 2023 ), penelitian umumnya menunjukkan prevalensi sekitar 80% di antara anak-anak di bawah usia 2 tahun pada kelompok etnis tertentu (Bresan et al. 2024 ; Ferreira et al. 2024 , 2017 ; Rosas-Jiménez et al. 2022 ). Orang-orang Xavante dianggap dalam persentase yang tinggi ini. Publikasi terbaru tentang prevalensi anemia pada kelompok etnis ini menunjukkan bahwa 50,8% anak-anak menderita anemia, dan di antara anak-anak ini, 77,8% berusia di bawah 2 tahun (Ferreira et al. 2017 ).
Pemahaman dan analisis faktor-faktor yang terkait dengan anemia pada anak-anak Pribumi merupakan tantangan lain di bidang kesehatan dan biologi manusia. Penilaian ini semakin rumit karena konteks sosial budaya, sejarah, dan lingkungan yang berbeda dari populasi ini, yang dapat secara langsung memengaruhi status gizi anak-anak (Huda et al. 2018 ; Rosas-Jiménez et al. 2022 ). Beberapa penelitian yang dilakukan dengan masyarakat Pribumi di Brasil dan Amerika Selatan yang telah mengevaluasi determinan anemia menyoroti bahwa kondisi sosial dan lingkungan yang tidak menguntungkan dikaitkan dengan masalah gizi (Ferreira et al. 2023 ; Leite et al. 2013 ; Rosas-Jiménez et al. 2022 ). Tingkat anemia yang tinggi telah dikaitkan dengan kondisi kesehatan yang buruk, kurangnya sanitasi dasar, akses terbatas ke pendidikan, gizi yang tidak memadai, dan status gizi yang tidak menguntungkan (Ferreira et al. 2024 ; Larson et al. 2024 ). Selain faktor-faktor ini, kondisi demografi, biologis, ibu, dan sosial ekonomi juga dijelaskan dalam literatur sebagai faktor yang berhubungan dengan anemia anak di antara populasi Pribumi (Ferreira et al. 2017 ; Larson et al. 2024 ; Leite et al. 2013 ).
Studi sebelumnya biasanya berfokus pada desa atau kelompok populasi tertentu tanpa menyertakan seluruh wilayah Pribumi (IT) atau kelompok etnis (Ferreira et al. 2017 , 2024 ). Lebih jauh lagi, literatur tentang status gizi masyarakat Pribumi, termasuk anemia dan determinannya, sering kali terbatas pada deskripsi atau asosiasi di antara hanya beberapa faktor pada satu waktu (Ghosh 2023 ; Lício et al. 2016 ). Kemungkinan mengevaluasi kondisi kehidupan, dengan mempertimbangkan korelasinya dengan dan efek mediasi pada variabel sosiodemografi dan proses historis kelompok yang diteliti, dapat memberikan wawasan baru ke dalam determinan kompleks anemia di antara masyarakat Pribumi. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi determinan anemia pada anak-anak Xavante dari Pimentel Barbosa IT di Brasil Tengah melalui analisis jalur, sebuah teknik yang memungkinkan visualisasi hubungan antara variabel dan identifikasi hubungan kausal variabel dengan anemia dengan cara yang baru.
2 Metode
2.1 Desain dan Latar Penelitian
Ini adalah studi epidemiologi lintas sektor yang menggunakan data dari survei kesehatan dan gizi berbasis populasi yang dilakukan terhadap masyarakat Xavante di cagar alam Pimentel Barbosa. Survei dilakukan antara Juli dan Agustus 2011, yang bertujuan untuk mencakup seluruh populasi cagar alam, fitur yang belum pernah ada sebelumnya di antara studi dengan masyarakat Pribumi di Brasil. Dalam studi saat ini, informasi dikumpulkan dari anak-anak berusia antara 6 bulan dan 5 tahun. Tidak ada teknik pengambilan sampel khusus yang digunakan; semua anak yang memenuhi syarat dari kedua jenis kelamin diikutsertakan dalam studi.
Cagar alam Xavante Pimentel Barbosa terletak di bagian timur Negara Bagian Mato Grosso di Brasil Tengah. Wilayah ini dicirikan oleh bioma Cerrado di dalam Amazon Legal, dengan fitur lingkungan dan keanekaragaman sosial budaya yang khas. Suku Xavante termasuk dalam masyarakat Pribumi yang paling padat penduduknya, dengan sekitar 25.600 individu yang tersebar di 10 IT. Masyarakat Xavante termasuk dalam kelompok bahasa Akuen dari batang Macro-Gê; sebutan diri mereka adalah A’uwe (“masyarakat”) dan mereka merupakan salah satu kelompok etnis penutur bahasa Gê terbesar di Brasil Tengah. Cagar Alam Pribumi Pimentel Barbosa adalah cagar alam Xavante terbesar, yang dibatasi dan diakui oleh Pemerintah Federal sejak tahun 1976. Kontak permanen dengan masyarakat nasional dimulai pada akhir tahun 1940-an, dan proses interaksi historis dengan masyarakat non-Pribumi, transformasi sosial ekonomi yang dihasilkan, dan konsekuensinya bagi kesehatan suku Xavante terdokumentasi dengan baik.
Seperti kelompok Pribumi berbahasa Gê lainnya di Brasil, Xavante dianggap seminomaden oleh para sarjana antropologi awal karena mereka lebih bergantung pada pengumpulan dan perburuan daripada pertanian selama sebagian besar tahun (Welch et al. 2013 ). Pada tahun 1970-an dan 1980-an, Yayasan Indian Nasional (FUNAI) meresmikan proyek penanaman padi mekanis di tanah Xavante, termasuk Pimentel Barbosa, dengan tujuan menjual surplus yang diproduksi di pasar regional. Namun, proyek Xavante gagal dalam waktu singkat.
Banyak transformasi telah terjadi dan, sejak tahun 1990-an, masyarakat Xavante telah mendedikasikan lebih sedikit waktu untuk bertani dan lebih banyak waktu untuk memperoleh sumber daya alam liar di cagar alam mereka, khususnya berburu, memancing, dan mengumpulkan buah-buahan dan umbi-umbian (Welch dan Coimbra Jr. 2022 ). Sebaliknya, kedekatan beberapa komunitas Xavante dengan pasar regional juga memfasilitasi akses dan konsumsi makanan olahan ultra. Fenomena ini telah terjadi terus-menerus dan intensif dalam beberapa tahun terakhir dan telah diamati tidak hanya di kalangan masyarakat Xavante tetapi juga di beberapa kelompok masyarakat adat lainnya di Brasil, yang memengaruhi pola makan mereka.
Saat ini, cagar alam tersebut memiliki pos kesehatan dan sekolah lokal yang secara langsung melayani masyarakat Pimentel Barbosa dan Etênhiritipá. Akan tetapi, penduduk desa-desa lain di dalam cagar alam tersebut harus bepergian ke kota-kota terdekat untuk mengakses layanan penting seperti layanan kesehatan dan pendidikan. Kota-kota ini memiliki infrastruktur yang terbatas dan belum berkembang, yang dapat menghambat penyediaan layanan yang memadai bagi penduduk asli Xavante. Sistem pendidikan berkontribusi terhadap ekonomi masyarakat di mana sekolah berada, seperti halnya di masyarakat Pimentel Barbosa dan Etênhiritipá. Sekolah dasar mengikuti standar sekolah pedesaan Brasil (Welch dan Coimbra Jr. 2022 ).
Pada saat survei, IT Pimentel Barbosa terdiri dari 10 desa, dengan perkiraan jumlah penduduk total sebanyak 1466 orang Xavante (19,2% adalah anak-anak berusia di bawah 5 tahun) (Welch et al. 2013 ). Dari 10 desa yang ada di Pimentel Barbosa pada saat itu, dua desa tidak berpartisipasi karena jumlah penduduknya sedikit, dan satu desa tidak mengikutsertakan orang-orang dari populasi target untuk penelitian ini.
2.2 Data
Data sosial ekonomi, demografi, kesehatan, dan gizi dikumpulkan dari masyarakat Xavante. Kuesioner semiterstruktur, yang didasarkan pada Survei Kesehatan dan Gizi Masyarakat Adat Pertama (Arantes et al. 2018 ), digunakan. Kuesioner ini diberikan di rumah peserta oleh para profesional terlatih, dengan bantuan penerjemah Xavante bila diperlukan.
Data antropometri untuk anak-anak dan ibu kandung mereka dikumpulkan oleh para profesional yang terlatih dan terstandarisasi, mengikuti protokol Lohman et al. ( 1988 ). Baik untuk anak-anak maupun ibu mereka, berat badan diukur melalui timbangan digital SECA 872 (Hamburg, Jerman), dengan akurasi 0,1 kg dan kapasitas maksimum 150 kg. Perangkat ini dilengkapi fungsi “ibu/anak”, yang memungkinkan berat badan anak ditentukan saat digendong, serta berat badan ibu atau wali yang menggendong anak. Tinggi dan panjang berdiri anak-anak di bawah usia 2 tahun diukur dengan dua antropometer SECA (SECA 416 dan SECA 216, Hamburg, Jerman) yang dirancang khusus untuk mengukur panjang berbaring dan tinggi berdiri, dengan spesifisitas 0,1 cm (Lohman et al. 1988 ).
Skor z berat badan menurut usia (WAZ) dihitung untuk anak-anak, dan indeks massa tubuh (IMT) dihitung untuk orang dewasa. Nilai batas IMT yang direkomendasikan oleh WHO ( 2006 ) digunakan untuk mengklasifikasikan status gizi ibu. Untuk penilaian WAZ pada anak-anak, digunakan perangkat lunak Anthro, yang disediakan oleh WHO ( 2011 ).
Untuk pengambilan darah, lanset sekali pakai dan alat lanset Accu-Chek Softclix digunakan untuk mengambil setetes darah dari ujung jari anak-anak dan ibu kandung mereka. Kadar hemoglobin diukur melalui alat Hemocue Hb 201+ (Angelholm, Swedia). Klasifikasi anemia pada anak-anak dan ibu mereka menurut kadar hemoglobin mengikuti kriteria yang diusulkan oleh WHO ( 2024 ) (anak-anak berusia 6–23 bulan, konsentrasi hemoglobin < 105 g/L; anak-anak berusia 24–59 bulan, konsentrasi hemoglobin < 110 g/L).
2.3 Variabel Penelitian
Di antara variabel-variabel dengan data yang tersedia dalam basis data survei, usia, jenis kelamin, frekuensi rawat inap, dan skor z tinggi badan terhadap usia (HAZ) dipilih untuk anak-anak. Selain itu, variabel-variabel maternal seperti usia, BMI, status anemia, dan kadar hemoglobin serum dipilih. Untuk kedua kelompok, pendapatan per kapita, ukuran populasi rumah tangga, dan afiliasi kelompok desa dipilih sebagai variabel. Pemilihan variabel-variabel ini didasarkan pada pengalaman-pengalaman peneliti sebelumnya dan publikasi-publikasi sebelumnya yang terkait dengan status gizi Xavante (Arantes et al. 2018 ; Ferreira et al. 2017 ).
Berdasarkan penilaian data antropometri, klinis, maternal, sosioekonomi, dan demografi, adalah mungkin untuk menggambarkan anak-anak Xavante ini dalam kaitannya dengan keberadaan anemia (melalui kadar hemoglobin). Data antropometri dianggap sebagai data yang digunakan dalam diagnosis gizi manusia, yang dalam penelitian ini diwakili oleh variabel P/I dan BMI. Informasi yang terkait dengan evaluasi status kesehatan individu diklasifikasikan sebagai data klinis, yang dalam penelitian ini diwakili oleh variabel frekuensi rawat inap, keberadaan kelebihan berat badan, keberadaan anemia, dan kadar hemoglobin serum. Data maternal mencakup semua informasi yang terkait dengan ibu dari anak-anak yang disertakan dalam penelitian ini. Data sosioekonomi mencakup informasi mengenai status ekonomi dan sosial anak atau kelompok, yang dalam penelitian ini diwakili oleh variabel pendapatan, jumlah orang per rumah tangga, dan lokasi kelompok desa. Akhirnya, data demografi mengacu pada karakteristik populasi seperti usia, jenis kelamin, serta jumlah orang per rumah tangga dan lokasi desa.
Untuk mengembangkan indikator yang mampu mempertimbangkan proses historis pendudukan wilayah dari waktu ke waktu, serta pertumbuhan penduduk dan munculnya desa-desa baru dari desa induk, variabel ‘kelompok desa’ diciptakan. Variabel ini, yang didefinisikan dalam penelitian oleh Arantes et al. ( 2018 ), terdiri dari tiga kelompok desa yang ditentukan menurut kriteria historis/temporal dari fondasi desa dan dikaitkan dengan pola lokasi geografis dalam TI.
Subkelompok pertama (disebut sebagai Kelompok 1) terdiri dari dua desa: satu desa, yang tertua, yang memunculkan semua desa lainnya, dan desa kedua yang muncul pada tahun 2006 dan tetap sangat dekat dengan yang pertama. Keduanya terletak di daerah Cerrado yang tidak terlalu terdegradasi dan lebih jauh dari pusat kota regional. Subkelompok kedua (disebut sebagai Kelompok 2) terdiri dari dua desa: satu desa yang terpisah dari desa induk pada awal tahun 1980-an dan desa kedua yang muncul lebih baru dari yang pertama, didirikan di dekat Rio das Mortes. Keduanya terletak di daerah yang lebih rendah dan datar dengan drainase yang buruk, yang dicirikan oleh “ladang basah.” Daerah ini sebelumnya ditempati oleh pertanian yang cadangannya dimasukkan ke dalam wilayah tersebut selama proses demarkasi IT.
Subkelompok ketiga (disebut sebagai Kelompok 3) terdiri dari tiga desa: satu desa yang lebih tua, yang berasal dari desa induk pada akhir tahun 1980-an, dan dua desa lainnya yang muncul darinya melalui proses pemisahan pada awal tahun 2000-an. Desa-desa ini secara geografis berdekatan satu sama lain dan beberapa kilometer dari jalan raya antarnegara bagian dan pertanian tetangga di wilayah tersebut. Desa-desa ini juga dekat dengan sebuah desa, distrik di kotamadya Canarana, yang terletak di tepi jalan raya.
2.4 Analisis Statistik
Analisis deskriptif dilakukan dengan menggunakan frekuensi relatif dan absolut untuk memperkirakan prevalensi anemia menurut variabel yang dipilih. Uji chi-square digunakan, kecuali dalam kasus di mana setidaknya satu kategori memiliki jumlah observasi kurang dari 5, dalam hal ini uji eksak Fisher digunakan, dengan p < 0,05 dianggap signifikan dalam kedua kasus. Untuk menghitung kadar hemoglobin rata-rata di seluruh kategori yang ditentukan dalam setiap kelompok variabel, hasilnya diperlakukan sebagai kontinu. Selain rata-rata, simpangan baku dihitung, dengan tingkat signifikansi 5% (IK 95%).
Variabel yang tersisa yang dipilih untuk menggambarkan anak-anak Xavante diklasifikasikan ke dalam tiga kategori: variabel khusus anak, variabel ibu, dan variabel terkait rumah tangga. Variabel khusus anak diklasifikasikan berdasarkan kelompok usia, jenis kelamin (perempuan atau laki-laki), ada atau tidaknya rawat inap dalam 12 bulan sebelum pengumpulan data, dan ada atau tidaknya WAZ rendah. Variabel ibu dikategorikan berdasarkan kelompok usia, status kelebihan berat badan, seperti yang ditunjukkan oleh BMI, dan klasifikasi anemia (WHO 2024 ). Terakhir, variabel rumah tangga dikategorikan berdasarkan kelompok desa, kuartil pendapatan per kapita, dan jumlah individu yang tinggal di rumah tangga.
2.4.1 Analisis Jalur
Dalam tahap penelitian ini, model teoritis dikembangkan, diadaptasi dari Arantes et al. ( 2018 ), dan berdasarkan pada penulis (Leite et al. 2013 ; Ferreira et al. 2017 ; Barreto et al. 2020 ), yang bekerja dengan model teoritis tentang anemia dan kesehatan anak Pribumi di Brazil (Gambar 1 ), untuk menilai hubungan di antara faktor-faktor yang terkait dalam menentukan anemia dalam konteks anak-anak Xavante. Dalam fase ini, hasil utama yang dipertimbangkan adalah kadar hemoglobin anak, yang diperlakukan sebagai variabel kontinu. Semua variabel lain dalam model juga dianalisis sebagai variabel kontinu, kecuali jenis kelamin anak dan kelompok desa, yang diperlakukan sebagai variabel kategoris, yang jenis kelamin laki-laki dan Kelompok 1 dianggap sebagai kategori referensi. Variabel paparan yang dipertimbangkan adalah usia dan jenis kelamin, usia ibu, dan kelompok desa. Pemilihan variabel didasarkan pada pengalaman peneliti sebelumnya dan penelitian yang mengevaluasi anemia di antara populasi Pribumi di negara tersebut atau penentu kesehatan pada anak-anak Xavante (Arantes et al. 2018 ; Ferreira et al. 2012 , 2017 ; Welch et al. 2009 ).
Gambar 1 mengilustrasikan hubungan langsung dan tidak langsung di antara variabel yang dapat diamati, yang membentuk jalur kausal dalam model. Variabel, yang direpresentasikan oleh persegi panjang, membentuk lintasan asosiasi hipotetis dengan anak panahnya, dimulai dari serangkaian paparan hingga hasil. Efek langsung dan tidak langsung diestimasi melalui penaksir kemungkinan maksimum (MLR) yang tangguh. Koefisien terstandarisasi ( β ) ditentukan, dan nilai yang hilang ditangani oleh kemungkinan maksimum informasi lengkap (FIML) tanpa imputasi aktual. Kecukupan penyesuaian yang diperlukan dalam model ini dievaluasi berdasarkan lima kriteria: signifikansi yang ditentukan melalui uji chi-kuadrat ( rasio χ 2 /df < 3,0), residual akar rata-rata kuadrat terstandarisasi (SRMR ≤ 0,08), kesalahan akar rata-rata kuadrat aproksimasi (RMSEA dengan 90% CI < 0,06), indeks Tucker–Lewis (TLI ≥ 0,95), dan indeks kecocokan komparatif (CFI ≥ 0,95) (Hu dan Bentler 1999 ). Menurut Hu dan Bentler ( 1999 ), agar model dapat berfungsi dengan baik dalam praktik, model harus memenuhi setidaknya dua indeks kecocokan di atas.
2.5 Pertimbangan Etis
Studi ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian di Sekolah Kesehatan Masyarakat Nasional (Escola Nacional de Saúde Pública), Yayasan Oswaldo Cruz (Fundação Oswaldo Cruz), dan Dewan Etika Penelitian Nasional (Conselho Nacional de Ética em Pesquisa) CONEP, proses no. 25000.202987/2010-14. Masuk ke cagar alam Pribumi diizinkan oleh para pemimpin masyarakat sesuai dengan protokol setempat. Proyek ini dipresentasikan kepada penduduk dan para pemimpin desa cagar alam Pribumi selama pertemuan masyarakat. Para pemimpin desa menandatangani formulir persetujuan kolektif sebelumnya untuk penduduk jika disetujui. Para peserta diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian pada tahap mana pun dari kerja lapangan. Selama kunjungan rumah, pertanyaan tambahan apa pun tentang penelitian ini dijawab sebelum pengumpulan data dilakukan.
3 Hasil
Pada saat pengumpulan data, total populasi yang tinggal di desa-desa yang berpartisipasi adalah 1337 orang, di antaranya 311 (23,2%) adalah anak-anak berusia di bawah 5 tahun. Di antara anak-anak ini, 281 (90,3%) diselidiki, dengan usia berkisar antara 6 bulan hingga 5 tahun. Kehilangan terjadi karena ketidakkonsistenan data, kesalahan ketik, atau ketidakhadiran pada saat pengumpulan data. Tidak ada penolakan untuk berpartisipasi.
Secara keseluruhan, 61,1% anak-anak menderita anemia. Di antara anak-anak ini, 80,5% menderita anemia ringan, dan 33,7% menderita anemia sedang atau berat. Pada anak-anak di bawah usia 2 tahun, persentase ini mencapai 78,1% (data tidak ditampilkan dalam tabel). Tabel 1 menyoroti prevalensi anemia menurut faktor individu dan biologis anak-anak, serta faktor ibu dan sosiodemografi sehubungan dengan rumah tangga. Insiden anemia menurun seiring bertambahnya usia dan secara signifikan lebih besar di antara anak-anak antara 6 bulan dan 1 tahun (78,1%) dan mereka yang berusia antara 1 dan 2 tahun (72,1%) (Tabel 1 ).
| Variabel | Jumlah (100%) | Tidak ada anemia, n (%) | Anemia, n (%) | P | Hemoglobin (g/dL) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Berarti | 95% CI | |||||
| Anak | ||||||
| Usia (bulan) | ||||||
| ≥ 6 sampai < 12 | 32 | 7 (21.8) | 25 (78.1) | 0,002 | 9.1 | 8.6–9.1 |
| ≥ 12 sampai < 24 | 61 | 17 (27.8) | 44 (72.1) | 9.6 | 9.3–10.0 | |
| ≥ 24 sampai < 36 | 63 | 22 (34.9) | 41 (65.08) | 10.2 | 9,8–10,5 | |
| ≥ 36 sampai < 48 | 43 | 22 (51.1) | 21 (48.8) | 10.7 | 10.4–11.1 | |
| ≥ 48 | 53 | 30 (56.6) | 23 (43.0) | 11.1 | 10.8–11.4 | |
| Seks | ||||||
| Perempuan | 129 | 49 (37.9) | 80 (62.0) | 0.763 | 10.2 | 10.0–10.5 |
| Pria | 123 | 49 (39.8) | 74 (60.1) | 10.2 | 9.9–10.4 | |
| Rawat Inap | ||||||
| TIDAK | 139 | 62 (44.6) | 77 (55.4) | 0,039 | 10.4 | 10.2–10.6 |
| Ya | 113 | 36 (31.8) | 77 (68.1) | 9.9 | 9.7–10.2 | |
| Dengan/A | ||||||
| ≥ −2 skor z | 233 | 88 (37.7) | 145 (62.2) | 0.201 | 10.7 | 10.1–11.3 |
| < −2 skor z | 19 | 10 (52.6) | 9 (47.3) | 10.2 | 10.0–10.3 | |
| Ibu-ibu | ||||||
| Usia (tahun) | ||||||
| < 18 | 42 | 16 (38.1) | 26 (61.9) | 0,967 tahun | 10.2 | 9.7–10.6 |
| ≥ 18 sampai < 30 | 126 | 50 (39.6) | 76 (60.3) | 10.2 | 10.0–10.5 | |
| ≥ e30 | 84 | 32 (38.1) | 52 (61.9) | 10.2 | 9.93–10.5 | |
| BMI (kg/ m2 ) | ||||||
| Eutrofi (≥ 18,5 hingga < 25) | 79 | 33 (41.7) | 46 (58.2) | 0,526 tahun | 10.1 | 9,8–10,5 |
| Kelebihan berat badan (≥ 25) | 173 | 65 (37.5) | 108 (62.4) | 10.2 | 10.0–10.4 | |
| Anemia (Hb/g/dL) | ||||||
| Tidak hadir (≥ 12) | 85 | 35 (41.1) | 50 (58.8) | 0.828 | 10.5 | 10.2–10.8 |
| Ringan (≥ 11 hingga < 12) | 56 | 19 (33.9) | 37 (66.0) | 10 | 9.6–10.4 | |
| Sedang (≥ 8 hingga < 11) | 102 | 40 (39.2) | 62 (60.7) | 10.1 | 9.92–10.4 | |
| Parah (< 8) | 9 | 4 (44.4) | 59 (55.5) | 9.8 | 8.79–10.8 | |
| Tempat tinggal | ||||||
| Kelompok desa | ||||||
| 1 | 134 | 70 (52.2) | 64 (47.7) | < 0,001 | 10.7 | 10.5–10.9 |
| 2 | 46 | 14 (30.4) | 32 (69.5) | 10.1 | 9.7–10.5 | |
| 3 | 72 | 14 (19.4) | 58 (80.5) | 9.4 | 9.0–9.7 | |
| Pendapatan per kapita (kuartil) | ||||||
| 1° | 59 | 23 (38.9) | 36 (61.0) | 0.862 | 10.1 | 9,8–10,5 |
| 2° | 60 | 26 (43.3) | 34 (56.6) | 10.1 | 9.7–10.5 | |
| 3° | 67 | 25 (37.3) | 42 (62.6) | 10.2 | 9.9–10.6 | |
| 4° | 66 | 24 (36.3) | 42 (63.6) | 10.3 | 10.0–10.6 | |
Catatan: Uji Chi-square dan uji pasti Fisher ( p < 0,05); legenda kelompok desa: Kelompok 1 (Pimentel Barbosa dan Etênhiritipá), Kelompok 2 (Caçula dan Wedezé), dan Kelompok 3 (Tanguro, Asereré dan Reata).
Anak-anak yang pernah dirawat di rumah sakit setidaknya satu kali dalam setahun sebelum penelitian memiliki prevalensi anemia yang lebih tinggi (68,1%). Pada Kelompok 3, prevalensi ini mencapai 80,5%, sedangkan Kelompok 1, yang memiliki jumlah anak yang dievaluasi tertinggi, memiliki prevalensi terendah (47,7%). Perbedaan ini signifikan ( p < 0,001) (Tabel 1 ).
Menurut Tabel 1 , mayoritas rumah tangga Xavante di wilayah TI Pimentel Barbosa yang memiliki anak hingga usia 5 tahun memiliki antara 10 dan 20 penghuni ( n = 139). Dibandingkan dengan kategori lain, prevalensi anemia terendah (57,3%) ditemukan di antara anak-anak dari rumah tangga dengan jumlah penghuni kurang dari 10 orang. Prevalensi anemia tertinggi ditemukan di antara anak-anak dari rumah tangga yang lebih padat penduduknya (69,2%; dengan lebih dari 20 penghuni) (Tabel 1 ).
Analisis jalur menunjukkan bahwa model akhir ( rasio χ 2 /df = 0,3517, SRMR = 0,032, RMSEA (95% CI) = 0,056, TLI = 0,978, dan CFI = 0,990) memiliki kecocokan yang dapat diterima (data tidak ditampilkan dalam tabel/gambar). Gambar 2 mengilustrasikan model dan hubungan langsungnya dengan hasil, bersama dengan koefisien standar ( β ) untuk hubungan yang signifikan. Usia anak berhubungan langsung dengan hasil. Seiring bertambahnya usia, kadar hemoglobin juga meningkat ( β = 0,460). Sehubungan dengan jumlah anggota rumah tangga, seiring bertambahnya jumlah individu, kadar hemoglobin menurun ( β = −0,143).
Gambar 2 juga menunjukkan hubungan dan arah hubungan antara hasil dan kelompok desa. Mempertimbangkan bahwa kelompok desa (dikategorikan sebagai Kelompok 1–3), membentuk urutan dari kelompok tertua dan paling berkembang (Kelompok 1—kategori referensi), hingga kelompok terbaru dan paling tidak berkembang, semakin baru desa tersebut, semakin rendah kadar hemoglobin anak-anak ( β = −0,346) dalam kaitannya dengan kelompok referensi. Ini mungkin terjadi karena desa-desa di Kelompok 1 (desa Pimentel Barbosa dan Etênhiritipá) memiliki sekolah lokal, pos kesehatan, dan lahan pertanian mereka sendiri, yang telah dibangun selama bertahun-tahun. Ini dianggap sebagai “desa induk,” karena mereka memunculkan desa-desa yang lebih baru yang belum sepenuhnya berkembang dan, oleh karena itu, memiliki akses terbatas ke sumber daya penting ini.
Hubungan signifikan lainnya antara variabel, meskipun tidak selalu terkait dengan hasil, yang diidentifikasi oleh model, serta koefisien standarnya, dirinci dalam Tabel 2. Khususnya, berbagai hubungan antara kelompok desa dan kondisi sosial ekonomi, kesehatan ibu, dan kesehatan anak disorot.
| Asosiasi | sebuah | Bahasa Inggris | P |
|---|---|---|---|
| Hemoglobin—usia | 0.460 | 0,047 tahun | < 0,001 |
| Hemoglobin—jumlah penduduk | -0,143 | 0,046 tahun | 0,002 |
| Hemoglobin—kelompok desa | -0,346 | 0,047 tahun | < 0,001 |
| Pendapatan per kapita—kelompok desa | -0,126 | 0,053 | 0,018 |
| Rawat inap—kelompok desa | 0.211 | 0,056 | < 0,001 |
| Rawat inap—usia | -0,105 | 0,055 | 0,055 |
| BMI Ibu—usia ibu | 0.271 | 0,058 | < 0,001 |
| BMI Ibu—kelompok desa | -0,127 | 0,055 | 0,021 |
| Hemoglobin ibu—pendapatan per kapita | 0,145 | 0,046 tahun | 0,002 |
| Hemoglobin ibu—kelompok desa | -0,127 | 0,057 tahun | 0,026 |
Catatan: p < 0,01.
4 Diskusi
Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa anemia tidak hanya lazim di kalangan anak-anak Xavante tetapi juga terkait dengan determinan sosial ekonomi, demografi, dan historis. Prevalensi anemia yang lebih tinggi yang ditemukan pada anak-anak di bawah usia 2 tahun konsisten dengan temuan dari berbagai penelitian di Brasil dan Amerika Latin untuk kelompok usia ini (Ferreira et al. 2024 , 2017 ; Rosas-Jiménez et al. 2022 ). Tingkat prevalensi 60%–70% di antara anak-anak Pribumi di bawah usia 2 tahun di Amerika Latin bukanlah hal yang jarang terjadi (De Louize et al. 2022 ; Ferreira et al. 2024 ). Prevalensi anemia yang dilaporkan dalam penelitian ini (61,1%) lebih tinggi daripada yang dilaporkan di antara anak-anak Pribumi di Wilayah Tengah-Barat Brasil (51,5%) (Leite et al. 2013 ). Selain itu, prevalensi anemia dalam penelitian ini sekitar 10 kali lebih besar daripada prevalensi anemia pada anak-anak non-Pribumi Brasil (10%) (UFRJ 2021 ). Yang penting, survei gizi berbasis populasi di Brasil tidak mencakup kelompok Pribumi secara representatif, dan penelitian terkini tentang anemia di kalangan masyarakat Pribumi jarang dilakukan.
Hal ini menggarisbawahi pentingnya penelitian yang bertujuan untuk memahami dinamika ini khususnya dalam populasi Pribumi, seperti yang digarisbawahi dalam penelitian ini. Kadar hemoglobin pada anak-anak Xavante meningkat seiring bertambahnya usia. Oleh karena itu, usia yang lebih muda dikaitkan dengan kadar hemoglobin yang lebih rendah, yang mungkin mencerminkan kerentanan yang lebih besar, serta kondisi perawatan prenatal, berat badan lahir, status menyusui, insiden penyakit menular dan parasit yang lebih tinggi, dan kebutuhan mikronutrien yang tidak terpenuhi (Fávaro et al. 2019 ; Ferreira et al. 2024 , 2021 ; Souza et al. 2021 ).
Selain itu, diketahui bahwa selama 2 tahun pertama kehidupan, kebutuhan zat besi meningkat karena pertumbuhan dan perkembangan anak yang cepat, tanpa memandang ras. Akibatnya, kadar hemoglobin serum dapat menurun, dan risiko anemia dapat meningkat (Ferreira et al. 2024 ; WHO 2024 ). Oleh karena itu, adanya anemia pada anak-anak Pribumi di bawah usia 2 tahun menjadi lebih memprihatinkan jika mempertimbangkan tingkat kematian bayi, kekurangan gizi, dan kerawanan pangan yang sudah tinggi. Lebih jauh lagi, mereka hidup dalam konteks ketidakpastian mengenai akses terhadap makanan, perawatan kesehatan, sanitasi yang memadai, dan penegakan kebijakan publik. Akibatnya, tingkat anemia di antara anak-anak Pribumi di negara tersebut cenderung meningkat.
Memahami hubungan di antara determinan anemia dalam konteks ini tetap menjadi tantangan, terlepas dari kelompok etnis, karena anemia melibatkan masalah gizi yang kompleks, multifaktorial, dan multikausal (Balarajan et al. 2011 ; WHO 2017 ). Mempertimbangkan kompleksitas ini dalam populasi Pribumi Brasil bahkan lebih menantang karena konteks sosial budaya, sejarah, dan lingkungan yang beragam, yang secara langsung dapat memengaruhi status gizi anak. Literatur mencakup beberapa studi perbandingan antara populasi Pribumi dan non-Pribumi yang mengeksplorasi hubungan ini dalam upaya untuk lebih memahami kemungkinan faktor kausal atau relasional (Pereira et al. 2020 ), meskipun seringkali dengan teknik yang lebih sederhana.
Dalam konteks ini, analisis jalur, metodologi yang digunakan dalam penelitian ini, merupakan perluasan dari regresi berganda, yang memungkinkan analisis model dengan hasil yang lebih kompleks dan multikausal, seperti anemia. Dengan demikian, kami dapat mengevaluasi indikator unik untuk setiap variabel dalam model, yang memungkinkan estimasi efek antara variabel dependen dan independen yang lebih tepat.
Sebagai contoh penerapan teknik ini, kami menemukan bahwa sebagian besar ibu Xavante kelebihan berat badan ( n = 173), dan 62,4% dari ibu-ibu ini memiliki anak dengan anemia. Hubungan antara kelebihan berat badan dan anemia di antara ibu dan anak-anak mereka menguatkan temuan dalam studi masyarakat Pribumi dan non-Pribumi. Lingkungan makanan dalam konteks ini menunjukkan adanya beban ganda malnutrisi, baik pada tingkat individu di antara ibu-ibu ini dan mungkin pada tingkat rumah tangga (Fávaro et al. 2019 ; Popkin et al. 2020 ; Gedfie et al. 2022 ). Selain itu, aspek lain yang mencerminkan pengaruh kondisi rumah tangga terhadap kesehatan anak-anak Xavante adalah hubungan antara kadar hemoglobin dan jumlah individu yang tinggal di rumah tangga tersebut. Memiliki kadar hemoglobin yang lebih tinggi dikaitkan dengan berasal dari rumah tangga yang kurang padat penduduknya. Temuan ini mendukung tingginya prevalensi anemia (69,2%) yang diamati di rumah tangga Xavante dengan lebih dari 20 penduduk.
Sudah diketahui secara umum bahwa faktor sosial ekonomi dan demografi yang tidak menguntungkan, baik dalam konteks kesehatan Pribumi maupun non-Pribumi, dapat memengaruhi status gizi anak-anak, terutama mereka yang berusia di bawah 5 tahun (Ferreira et al. 2017 ; Ghosh 2023 ; Oliveira et al. 2022 ). Namun, faktor-faktor ini diperparah oleh kondisi historis diskriminasi, ketidaksetaraan etnis-ras, dan ketidakadilan kesehatan, yang memperburuk kondisi gizi tidak hanya untuk anak-anak tetapi juga untuk seluruh populasi (Ferreira et al. 2024 ; Pedraza et al. 2014 ; Santos et al. 2018 ).
Untuk memahami beberapa dinamika yang terlibat dalam ketimpangan yang tumpang tindih ini, prevalensi anemia pada anak dinilai menurut kelompok desa. Kelompok 1, yang memiliki prevalensi anemia terendah, terdiri dari desa-desa tertua dan paling mapan yang memunculkan desa-desa lainnya. Desa-desa di Kelompok 3, yang memiliki prevalensi anemia tertinggi, terletak lebih dekat dengan jalan raya antarnegara bagian, kota kecil, dan pertanian yang beroperasi.
Akibatnya, hubungan antara kadar hemoglobin dan kelompok desa, seperti yang terungkap melalui analisis jalur, menunjukkan bahwa Kelompok 1 dikaitkan dengan kadar hemoglobin yang lebih tinggi. Kelompok 2 dan 3, dengan jarak yang semakin jauh dari kelompok asal sosial-historis, dikaitkan dengan kadar hemoglobin yang lebih rendah. Faktor-faktor seperti usia desa, pembagian internal dan organisasi, struktur sosial desa dalam setiap kelompok, dan tingkat kedekatan dengan pusat kota mungkin terkait dengan hubungan ini (Arantes et al. 2018 ).
Jarak desa dari pusat kota dapat menyebabkan perubahan gaya hidup, yang sebagian menjelaskan dinamika antara lokasi tempat tinggal dan prevalensi anemia pada anak. Namun, desa-desa yang lebih baru dengan kepadatan penduduk yang lebih rendah cenderung memiliki akses yang lebih sedikit ke layanan kesehatan, mengalami tantangan subsisten praktis, dan berpotensi memiliki praktik diet yang lebih buruk (Garnelo dan Pontes 2012 ; Santos et al. 2018 ). Selain itu, desa-desa ini mungkin memiliki infrastruktur yang lebih buruk untuk memastikan keamanan pangan dan gizi serta kesehatan, seperti pos kesehatan dan sekolah Pribumi. Komunitas seperti Pimentel Barbosa dan Etenhiritipá, dan lainnya yang didirikan lebih awal, telah memiliki pos kesehatan dan sekolah yang melayani anak-anak Pribumi di komunitas tersebut untuk waktu yang lebih lama. Selain itu, komunitas memiliki jarak jalan yang berbeda dari pusat komersial, yang dapat memengaruhi akses ke makanan (Welch dan Coimbra Jr. 2022 ).
Akibatnya, kelompok desa yang lebih baru memiliki frekuensi rawat inap yang lebih besar di antara anak-anak di bawah usia 5 tahun. Rawat inap berulang, infeksi, dan penyakit lainnya sangat terkait dengan peningkatan kejadian anemia (Escobar et al. 2015 ; Caldas et al. 2023 ). Meskipun frekuensi rawat inap tidak secara langsung berhubungan dengan anemia dalam penelitian ini, hal itu secara tidak langsung berhubungan dengan kelompok desa dan, akibatnya, dengan kadar hemoglobin. Dalam konteks ini, penelitian oleh Leitão et al. ( 2011 ) menyoroti bahwa anak-anak yang memiliki setidaknya satu episode rawat inap dalam hidup mereka berisiko lebih besar terkena anemia daripada anak-anak yang tidak pernah dirawat di rumah sakit (Leitão et al. 2011 ).
Ketidakefektifan dan ketidakefektifan kebijakan kesehatan publik tertentu yang menargetkan penduduk Pribumi di Brasil patut diperhatikan, mencerminkan tantangan yang dihadapi oleh kelompok Pribumi Amerika Selatan lainnya (Khambalia et al. 2011 ; Goetz dan Valeggia 2017 ; Santos et al. 2022 ). Meskipun ada kebijakan suplementasi zat besi nasional yang secara teoritis mencakup masyarakat Pribumi, beberapa faktor menghambat kesinambungan dan pemantauan upaya pencegahan anemia di luar pertimbangan biologis. Meskipun suplementasi zat besi penting, suplementasi zat besi saja tidak dapat menyelesaikan masalah dalam konteks seperti yang terjadi di Xavante, di mana ketidakadilan kesehatan, sanitasi yang tidak memadai, dan kerawanan pangan lazim terjadi.
Perlu dicatat bahwa desain cross-sectional tidak memungkinkan adanya hubungan kausal, dan jumlah kovariat yang terbatas, termasuk tidak adanya informasi tentang perawatan prenatal, suplementasi zat besi selama kehamilan, praktik menyusui, pemberian makanan pendamping, dan kadar mikronutrien lainnya, membatasi beberapa kemungkinan interpretasi analisis, terutama dalam pendekatan analisis jalur.
Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah ketidakmampuan untuk melakukan pemodelan persamaan struktural karena kendala parameter variabel. Namun, analisis jalur dalam penelitian lintas bagian dapat sangat efektif bila dikombinasikan dengan landasan teori dan pengalaman sebelumnya dari para peneliti yang terlibat. Yang penting, belum ada penelitian yang mengeksplorasi hubungan antara anemia pada anak-anak Xavante melalui analisis statistik yang lebih kuat yang mampu mempertimbangkan keseluruhan cagar alam Pribumi dan divisi sosial politik dan organisasinya.
5. Kesimpulan
Prevalensi anemia yang tinggi yang diidentifikasi di antara anak-anak Xavante di bawah usia 5 tahun memiliki faktor penentu yang berfungsi sebagai agen biologis, sosial ekonomi, dan demografi, yang memengaruhi hasilnya. Dengan demikian, strategi untuk mengurangi prevalensi anemia dalam konteks kesehatan masyarakat adat harus mencakup tidak hanya bidang gizi dan kesehatan tetapi juga aspek-aspek yang terkait dengan konteks lingkungan dan sosial.
Penelitian tentang anemia pada penduduk asli di wilayah Amazon perlu diperluas, dengan pertimbangan sistematis faktor-faktor sosial ekonomi dan historis lokal dan global yang memengaruhi biologi manusia pada populasi ini. Selain itu, perluasan fokus tradisional penelitian anemia sangat penting untuk mengembangkan kerangka kerja analitis yang lebih baik dalam menangkap proses perubahan di antara masyarakat adat. Anemia di antara masyarakat Xavante dan masyarakat adat lainnya di Brasil harus dipantau, diobati, dan dievaluasi dalam konteks berbagai kondisi yang secara historis tidak menguntungkan, termasuk situasi tidak diakuinya etnis-ras, kurangnya akses terhadap hak asasi manusia dasar, dan kesulitan dalam mengamankan hak teritorial dan sanitasi. Kebijakan publik yang menargetkan populasi ini tidak boleh diprioritaskan hanya selama pandemi atau keadaan darurat kemanusiaan. Untuk mengurangi ketidakadilan kesehatan bagi orang-orang ini, berbagai proses kolonisasi yang telah menyebabkan gangguan dalam gaya hidup tradisional, hilangnya wilayah, degradasi dan invasi lingkungan, dan diskriminasi etnis-ras yang terus-menerus harus ditangani.
Faktor penting lainnya mungkin terkait dengan dinamika tingkat komunitas dan ukuran rumah tangga, yang keduanya dapat memengaruhi profil anemia dalam kelompok ini, yang menggarisbawahi pentingnya konteks sosial dalam memahami dinamika penyakit. Sementara rumah tangga besar dapat menimbulkan tantangan bagi ketahanan pangan dan gizi, mereka juga berfungsi sebagai jaringan pendukung sosial yang penting bagi masyarakat Pribumi. Oleh karena itu, meneliti struktur komunitas dan rumah tangga sangat penting untuk penelitian masa depan tentang anemia dan biologi manusia di antara populasi Pribumi Amerika Selatan.
Meskipun ada kemajuan dalam akses ke perawatan kesehatan yang didorong oleh kebijakan publik dalam dekade pertama abad ke-21, serta semakin hadirnya kepemimpinan Pribumi di sektor kesehatan, sebagian besar komunitas Pribumi terus mengalami defisit dalam layanan perawatan kesehatan dan pendidikan, berbagai bentuk kerawanan pangan, angka kematian yang tinggi, dan ketidakstabilan dalam program dan kebijakan.
